Streit um Gastpatient:innen: Was rechtlich dahinter steckt

Dass das Burgenland, Niederösterreich und Wien miteinander politisch im Clinch hinsichtlich der Frage liegen, ob Wien elektive Krankenhausbehandlungen von Personen mit Wohnsitz in einem anderen Bundesland ablehnen darf, hat breite mediale Aufmerksamkeit erfahren (Akutbehandlungen sind davon nicht betroffen). Medienberichten zu Folge werden Patient:innen mit Wohnsitz außerhalb Wien schon jetzt verspätet oder gar nicht behandelt (etwa wegen Absage/Verschiebung von Operationen). Zuletzt wurde von Wiener Seite auch über getrennte Wartelisten für Wiener:innen und Nicht-Wiener:innen nachgedacht, und natürlich sehen sich beide Seiten „im Recht“. Aber was sagt das Recht eigentlich zu diesem Thema?

Beim Thema der Gastpatient:innen treffen an drei verschiedenen Stellen jeweils zwei „Regelungsebenen“ aufeinander, was zeigt, dass die Thematik aus rechtlicher Sicht nicht ganz banal ist.

•    Erstens treffen hier krankenanstaltenrechtlich die grundsatzgesetzliche Ebene des Bundesgesetzes über Kranken- und Kuranstalten (KAKuG) und die ausführungsgesetzliche Ebene des Wiener Krankenanstaltengesetzes (Wr KAG) aufeinander.
•    Zweitens – gewissermaßen innerhalb des KAKuG – die Ebene der Planung bzw des Versorgungsauftrags der Bundesländer einerseits und der Aufnahmepflichten der einzelnen Krankenanstalten andererseits.
•    Und drittens ist die einfachgesetzliche Rechtslage im Verhältnis zwischen den Bundesländern durch deren Absprachen in der Art 15a-Vereinbarung über Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens, also einem sog Gliedstaatsvertrag, überlagert.

Betrachtet man nunmehr diese einzelnen Themen, so zeigt sich folgendes Bild.

Grundsätzlich sind Krankenanstalten zur Aufnahme anstaltsbedürftiger Personen (§ 22 Abs 2 und 3 KAKuG) verpflichtet, bei sog unabweisbaren Patienten sogar zur sofortigen Aufnahme (§ 22 Abs 4 KAKuG). Die Ausnahmen von der Aufnahmepflicht regeln auf grundsatzgesetzlicher Ebene die Abs 1 und 1a des § 29 KAKuG, im „Gastpatientenstreit“ ist insb der Abs 1a relevant, welcher lautet: „Sofern es sich nicht um Fälle der Unabweisbarkeit handelt, kann die Landesgesetzgebung abweichend von Abs. 1 vorsehen, dass eine Aufnahme abgelehnt werden kann, wenn durch die Aufnahme eine Krankenanstalt ihrem Versorgungsauftrag nach den jeweiligen Verordnungen gemäß § 23 oder § 24 des Bundesgesetzes zur partnerschaftlichen Zielsteuerung-Gesundheit, BGBl. I Nr. 26/2017, für Personen mit Wohnsitz im Bundesgebiet nicht mehr in einem angemessenem Zeitraum nachkommen könnte“.

Hier kommt nunmehr schon das zweite Thema ins Spiel, die Planung von Krankenanstaltenkapazitäten. Diese liegt tatsächlich bei den einzelnen Bundesländern, die nach § 18 KAKuG „Krankenanstaltspflege für anstaltsbedürftige Personen im eigenen Land sicherzustellen haben“, und zwar entweder durch Errichtung und Betrieb öffentlicher Krankenanstalten oder durch Vereinbarung mit Rechtsträgern anderer Krankenanstalten. Primär ist also jedes Bundesland für seine eigene Wohnbevölkerung zuständig, wobei die Länder dabei auch die Möglichkeit haben, mit Krankenanstalten in anderen Bundesländern Vereinbarungen zu schließen. Wien hat also tatsächlich grundsätzlich für die Wiener Wohnbevölkerung zu planen, und Niederösterreich und das Burgenland für die ihre.

Aber: Die Aufnahmepflicht der Krankenanstalten gegenüber konkreten Patient:innen ist innerhalb Österreichs „wohnsitzblind“. Das zeigt eben der genannte § 29 Abs 1a KAKuG ganz deutlich: Zwar darf zur Wahrung der Sicherstellungspflicht eines Bundeslandes die Aufnahme nicht unabweisbarer Personen beschränkt werden, aber nur, wenn sonst die Gefährdung von Personen mit „Wohnsitz im Bundesgebiet“ – und nicht im Landesgebiet – gefährdet wäre. Das ist auch kein Formulierungsversehen. Die Bestimmung setzt Art 4 Abs 3 der EU-Patientenmobilitätsrichtlinie 2011/24/EU um, und dieser gilt nur für Patient:innen „aus anderen Mitgliedstaaten“. Personen mit Wohnsitz in Österreich sind – bei Anstaltsbedürftigkeit und allenfalls unter Reihung auf einer Warteliste – auch in anderen Bundesländern aufzunehmen, was übrigens auch der OGH unlängst anerkannt hat (OGH 25. 7. 2023, 2 Ob 125/23f [Rz 32]).

Warum ist das so? Gastpatient:innen sind kein neues Phänomen, insoweit hat man sich in Österreich lange Jahre auf ihre Existenz eingerichtet. Anstatt dass die einzelnen Bundesländer für fehlende Kapazitäten im eigenen Gebiet die vom Gesetz vorgesehenen Vereinbarungen mit Krankenanstalten (auch) in anderen Bundesländern abgeschlossen hätten (oder selbst neue Kapazitäten geschaffen hätten), bekommen diejenigen Bundesländer, die viele Gastpatient:innen betreuen (das sind insb solche mit Zentralkrankenanstalten auf Universitätsniveau), im Rahmen der aus Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen gemeinsam gestützten Fondsfinanzierung der gemeinnützigen Akutkrankenanstalten höhere Beträge zugewiesen, als es ihrer Einwohnerzahl entsprechen würde. Dafür verzichten die Bundesländer untereinander darauf, Ansprüche wegen Gastpatient:innen gegeneinander geltendzumachen. Sie könnten sogar ergänzende Vereinbarungen schließen, was aber bislang nicht geschehen ist. Aktuell lautet der von 2024 bis (jedenfalls) 2028 geltende Art 40 der 15a-Vereinbarung über Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens, BGBl I 2025/2, daher: „Für inländische Gastpatient:innen wird für die Dauer dieser Vereinbarung keine über die Abgeltung der Landesgesundheitsfonds hinausgehende Entschädigung bezahlt. Bilaterale Vereinbarungen bezüglich Gastpatient:innen sind möglich“. Das haben Wien, Niederösterreich und das Burgenland auch unterschrieben. Dementsprechend werden in der Praxis auch Gastpatient:innen ein Stück weit in die eigene Versorgungsplanung mit einbezogen. Wien hat aber jetzt scheinbar – und obwohl es eben erst die Vereinbarung erneut unterschrieben hat – das Problem, dass die Zusatzabgeltung aus der Fondsfinanzierung die tatsächlichen Kosten der in Wiener Krankenanstalten behandelten Gastpatient:innen bei Weitem nicht abdeckt. Die anderen Bundesländer haben aber kein Interesse an zusätzlichen „bilateralen Vereinbarungen“, die sie etwas kosten würden. Sie pochen auf pacta sunt servanda.

Zusammenfassend bedeutet das, dass eigentlich jedes Bundesland primär für seine Wohnbevölkerung planen soll, die Aufnahmepflicht sich aber nicht nach dem Wohnsitz richtet. Das geht so lange gut, solange die Gastpatient:innen nicht zu viele werden. Zudem hat man ohnehin eine bestimmte Anzahl an Gastpatient:innen in die Fondsfinanzierung eingepreist. In Wien aber dürften die Gastpatient:innen aus finanzieller Sicht nun wirklich zu viele werden, und alles, was nicht aus der Fondsfinanzierung gedeckt wird, tragen letztlich die Träger der Wiener Krankenanstalten (dh neben nichtstaatlichen Trägern insb auch der Wiener Gesundheitsverbund, der eine Unternehmung der Stadt Wien ist) bzw das Land Wien als Abgangsdeckungsverpflichteter. Da Wien allerdings erst vor Kurzem die 15a-Vereinbarung (unkündbar bis 2028) unterschrieben hat und die Nachbarbundesländer den status quo finanziell nicht unattraktiv finden dürften, bewegt sich politisch derzeit nichts (außer dass man sich derzeit gegenseitig den eigenen Rechtsstandpunkt ausrichtet).

Wien hat nun aber schon vor vielen Jahren in sein Landesgesetz, und zwar in § 36 Abs 2 Wr KAG, eine Bestimmung aufgenommen, welche den grundsatzgesetzlichen Vorgaben eindeutig widerspricht. Sie lautet: „Die Aufnahme von Patienten in öffentlichen Krankenanstalten ist auf Personen beschränkt, die Wiener Landesbürger sind oder als Fremde ihren Hauptwohnsitz in Wien haben, sofern sie anstaltsbedürftig sind oder sich einem operativen Eingriff unterziehen. Unabweisbare Kranke müssen jedenfalls in Anstaltspflege genommen werden, auch wenn sie ihren Hauptwohnsitz nicht in Wien haben“. Diese Bestimmung ist im Lichte der obigen Ausführungen grundsatzgesetzwidrig (und damit wegen Verstoßes gegen Art 15 Abs 6 B-VG auch verfassungswidrig), da § 29 Abs 1a KAKuG eine solche Beschränkung nur für Personen ohne Wohnsitz im „Bundesgebiet“ erlaubt (wobei auch diese Bestimmung im Wr KAG umgesetzt ist, allerdings in § 51 Abs 1a). Nur ist das Wiener Landesgesetz (und nicht das Bundesgrundsatzgesetz) die Rechtsgrundlage, die im Verhältnis zwischen Wiener öffentlichen Krankenanstalten und ihren Patient:innen zur Anwendung kommt – und sie gilt, solange sie nicht aufgehoben ist.

Daran ändert auch nichts, dass die Bestimmung des § 36 Abs 2 Wr KAG insoweit abgeschwächt wird, als § 36 Abs 6 leg cit die Aufnahme von Personen mit Wohnsitz in einem anderen Bundesland dann erlaubt, wenn das betroffene Bundesland entweder einen Behandlungsbeitrag (§ 51a Wr KAG) leistet oder eine Vereinbarung mit der Wiener Krankenanstalt abgeschlossen hat (lit a) oder wenn dies zwar nicht der Fall ist, aber die Versorgung der Wiener Landesbürger:innen nicht gefährdet ist (lit b). Wien beruft sich derzeit ja darauf, dass letzteres der Fall ist, womit erst recht wieder § 36 Abs 2 Wr KAG zur Anwendung kommt.

Der Stadt Wien sollte auch klar sein, dass eine Ungleichbehandlung von Gastpatient:innen rechtlich heikel ist. Vor Jahren hat sie den Trägern öffentlicher Krankenanstalten im Wr KAG die Abgangsdeckung hinsichtlich der von Gastpatient:innen verursachten Kosten verweigert. Die Bestimmung wurden vom VfGH dann in Folge eines Rechtsstreits mit einem Krankenanstaltenträger (der damaligen Wiener GKK) aufgehoben (VfSlg 18.894/2009). Und schon in diesem Erkenntnis hat der VfGH, wenn auch noch zu einer anderen Landesrechtslage, betont, dass Planung von Kapazitäten und Aufnahmepflicht zu unterscheiden sind: „Auch wenn das Land Wien bei der planerischen Gestaltung des Krankenanstaltenwesens im Allgemeinen nicht auch die potenzielle Anstaltsbedürftigkeit von Personen aus anderen Bundesländern mit zu berücksichtigen hat, so ist davon die Frage zu unterscheiden (und für die Frage des zu berücksichtigenden Betriebsabganges allein maßgebend), ob die Aufnahme von Patienten aus anderen Bundesländern, die konkret anstaltsbedürftig sind, in Wiener Krankenanstalten gesetzlich zumindest zulässig, wenn nicht geboten ist“.

Aus Sicht der Patient:innen ist die derzeitige Situation im Ergebnis frustrierend und zeigt einmal mehr, dass der Föderalismus im österreichischen Bundestaat jedenfalls so, wie er gelebt wird, einer medizinisch optimalen Versorgung der Bevölkerung sogar entgegenstehen kann. Das Anliegen Wiens ist aus finanzieller Sicht verständlich und die Zurückhaltung der anderen Bundesländer durchaus „egoistisch“, aber dass ein solcher politischer Konflikt dazu führt, dass Operationstermine von Patient:innen abgesagt oder verschoben werden, nur weil sie im falschen Bundesland wohnen, wird den Betroffenen schwer verständlich zu machen sein. Und es wird auch nicht ganz leicht sein, sich hier rechtlich zur Wehr zu setzen: Eine individuelle Klage auf Einhaltung eines Behandlungsvertrags (etwa bei verschobener oder abgesagter Operation) birgt natürlich ein (auch finanzielles) Prozessrisiko in sich. Noch schwieriger wird es aber sein, die Frage der Gastpatient:innen letztlich (anders als durch eine abstrakte Normenkontrolle auf Antrag der Bundesregierung) vor den VfGH zu bekommen, um letztlich Rechtssicherheit für alle Betroffenen zu erlangen. Fast schon ein Treppenwitz ist dabei, dass das Geld der Länder zum größten Teil nicht von ihren Landesbürger:innen kommt, sondern Steuergeld aller in Österreich ansässigen Personen ist, die unabhängig vom Wohnsitz vor allem Bundesabgaben entrichten, die dann im Wege des Finanzausgleichs – auch für das Gesundheitswesen – verteilt werden.

Hinweis: Die in diesem Beitrag erwähnten Gesetzestexte finden Sie in der 4. Auflage des FlexLex Medizinrecht, die soeben auf Stand 15.2.2025 erschienen ist. Das KAKuG ist im Volltext abgedruckt, die Texte der einzelnen Landes-Krankenanstaltengesetze sind über einen QR-Code abrufbar. Die RL 2011/24/EU ist in Auszügen abgedruckt und per QR-Code vollständig abrufbar.